파킨슨 행복쉼터	“파킨슨 행복쉼터 운영을 위한” 운영비모금 기부신청서

▢ 후원자 인적사항

기부자명		주민등록번호 (사업자등록번호)		회사명 (단체명)
※ 기부금영수증 발급을 위한 주민번호 수집근거 - 소득세법 시행규칙 서식 45의2, 사회복지공동모금회법 제18조2항(영수증 발행)
주소				연락처	HP) TEL)

▢ 정기후원(CMS 자동이체 신청)

기부금액	□ 1만원 □ 2만원 □ 지정금액 ( 원)			이체일(매월)		■25일
기부기간	□ 계속 □ 지정 ( 년 월까지)
후원처	사단법인 파킨슨행복쉼터 지원 (☎ 062-941-3969 고유번호:739-82-00079)
출금은행		계좌번호		예금주
※ 기재하신 사업자번호와 예금주 사업자번호가 일치하여야 자동이체 등록이 가능합니다. ◈ 후원자 인적사항과 상이할 경우에만 기재 – 예금주 생년월일 :

▢ 비정기후원(일시 계좌입금)

기부금액	□ 금 원정	입금일자	년 월 일 .
후원처	■사단법인 파킨슨행복쉼터 지원 (☎ 062-941-3969 고유번호:739-82-00079)
입금계좌	■광주은행 013-107-373271 (예금주:사회복지공동모금회광주지회) ※ 입금시 입금자명으로 입금요망 예) ‘홍길동’

【개인정보 수집․활용 및 제3자 제공 동의서】

사회복지공동모금회(이하“모금회”라 함)는 「개인정보 보호법」제15조에 의거 개인정보수집 및 이용에 관한 정보주체의

동의절차를 준수하며, 고지후 수집된 정보는 모금회의 개인정보 수집 및 이용목적외의 용도로는 절대 이용․제공되지 않습니다.

기부자는 정보주체로서 개인정보의 삭제․처리정지 요구와 개인정보 수집․이용 및 제공에 대한 동의 거부를 할 수 있으나,

이 경우 모금회에서 수행하는 아래의 업무와 관련된 서비스 제공이 불가합니다.

가. 기부금영수증의 발급,  나. 소득공제를 위한 국세청 연말정산 서비스에 필요한 자료제공,  다. 정기기부금의 CMS(금융결제원)연계 출금처리

1. 본인은 모금회가 「개인정보 보호법」제15조1항 및 제24조1항제1호에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보 및 고유식별정보(이하“개인정보”라 함)를 수집․이용하는 것에 대하여   □ 동의합니다.    □ 동의하지 않습니다.

가. 개인정보의 수집․이용자(개인정보처리자) : 모금회

나. 개인정보의 수집․이용목적 : 모금회에서 처리하는 기부금관련 업무(발급․기부내역 제공 등)

다. 개인정보의 수집․이용항목 : 개인정보 등(성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 연락처, 주소, 이메일, 계좌번호 등)

라. 개인정보의 보유 및 이용기간

1. 주민등록번호 : 기부금 입금일을 기준으로 소득공제가 실시되는 기간동안  2. 기타 : 모금회가 정한 보존기간동안

2. 본인은 모금회가 「개인정보 보호법」제17조1항제1호에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 대하여

□ 동의합니다.    □ 동의하지 않습니다.

가. 개인정보를 제공받는 자 : 기부금의 자동출금을 위한 금융결제원, 기부내역의 소득공제 확인을 위한 국세청

나. 개인정보를 제공받는 자의 이용 목적 : 정기기부금의 출금 및 기부금 소득공제 근거자료 활용

다. 제공하는 개인정보의 항목 : 위 1호에 다목에 해당하는 개인정보

라. 개인정보의 제공받는 자의 보유 및 이용기간 : 위 1호에 라목에 해당되는 기간

3. 본인은 위 1～2호에 대해 동의를 거부할 수 있다는 안내를 받았으며 □, 또한 본인의 동의가 없을 때에는 모금회가

처리제공하는 일부 서비스를 받을 수 없다는 안내를 받았습니다 □.

본인은 본 동의서의 내용과 개인정보 수집․처리 및 제3자 제공에 관한 본인의 권리에

대하여 이해하고 이와 같이 이웃사랑을 실천하고 정기기부를 신청합니다.

년     월     일                      (서명)

▪ 세제혜택 : 사회복지공동모금회법에 근거하여‘법정기부금’으로 세액공제

▪ 기부문의 및 신청서 접수 : 사단법인 파킨슨행복쉼터 ☎ 062-941-3969  fax 062-385-0240

▪ 기부금의 출금에 관한 문의 : 사회복지공동모금회광주지회 ☎ 062-222-3569